1.1.5.– 
«____»_________20____г.
                        		 	Генеральному директору
							ОАО «Гродно Азот» Ляшенко И.В.
                                   
                                   ___________________________________
                                        (фамилия, собственное имя, отчество)
       
                                               _______________________________________________
                                             (идентификационный номер)
                                               _______________________________________________
                                            (адрес места жительства)
	___________________________________
	  (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу   принять меня на учет (восстановить на учете) нуждающихся в улучшении жилищных условий и (или) включить в отдельный список граждан, нуждающихся в улучшении жилищных условий, по основанию ______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
(заполняется в случае наличия такого права с указанием основания для включения в отдельный список)

с семьей____чел., в составе: сам(а),_________________________________________________
                                      (фамилия, собственное имя, отчество (если таковое имеется)

_____________________________________________________________________________________
идентификационный номер членов семьи, родственные отношения)
  
_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

     На учете нуждающихся в улучшении жилищных условий:
      ┌─┐                                 ┌-┐
      │ │ состою с "___"________ _____ г. │ │ не состою
      └─┘                                 └─┘
_____________________________________________________________________________________
(наименование местного исполнительного и распорядительного органа, другой организации)
           
В настоящее время семья занимает на основании _______________________________________
                                                    (указывается основание
_____________________________________________________________________________________
             возникновения права пользования жилым помещением)

жилое помещение общей площадью ______ кв.м по адресу_________________________________
                                                           (населенный пункт)
_________________________________________ дом _______ корпус _______ квартира _______
         (улица, проспект, переулок)

в котором кроме членов моей семьи проживает ______ чел.

     К заявлению прилагаю документы, необходимые для принятия на учет (восстановления на учете) нуждающихся в улучшении жилищных условий:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________
	Способ улучшения жилищных условий:
_____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________

"____" _____________ 20____г.                                      __________________
                                                            (подпись)
____ч.____мин.

В дело 34-3-4
Принят(а) на учет
Протокол от_____________ №_______